Ультразвуковая диагностика

В развитии периаппендикулярного абсцесса в зависимо­сти от выраженности его капсулы выделяют 3 стадии: 1) ПАА-1 — скопление гноя около деструктивно изме­ненного червеобразного отростка, рыхлое отграничение местного воспалительного процесса инфильтрирован­ными тканями, наличие нежных фибринозных наложе­ний; 2) ПАА-2 — наличие выраженной капсулы гнойника, стенки которой отличаются эластичностью; 3) ПАА-3 наличие капсулы гнойника с плотными ригидными стен­ками. У детей наиболее часто наблюдаются ПАА-1 и ПАА-2, что обусловлено слабыми пластическими свойствами брюшины, а также быстрым переходом местного воспа­лительного процесса в разлитой, когда при достижении внутри абсцесса определенного давления происходит прорыв капсулы гнойника и инфицирование брюшной полости [10]. При ультразвуковом исследовании детей с клиничес­кими проявлениями РАП в большинстве случаев удается выявить некоторые клинико-эхографические параллели, позволяющие еще на дооперационном этапе определить стадию патологического процесса в брюшной полости. При начальной стадии РАП в дооперационном пери­оде у большинства детей выявляются эхографические признаю! воспалительной трансформации червеобраз­ного отростка (флегмонозной, гангренозной и гангре – нозно-перфоративной) без достоверных эхо-признаков изменения периаппендикулярных структур. У всех детей отмечается умеренное скопление свободной жидкости в межпетлевых пространствах, непосредственно приле­жащих к червеобразному отростку (в виде тонких анэхо – генных полосок), и в малом тазу позади мочевого пузы­ря. Эхографических признаков воспалительных измене­ний со стороны видимых петель кишечника при РАП-1 в большинстве случаев не отмечается (рис. 30).

Оценка тяжести поражения при разлитом перитоните основыва­ется на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований и на изменениях, обнаруженных при опе­рации (форма аппендицита, степень изменения брюши­ны, характер и количество выпота в брюшной полости и степень выраженности пареза кишечника). Выделяют 3 стадии РАП, клинические характеристики которых представлены в табл. 4. Предложенное деление на стадии РАП позволяет чет­ко сформулировать объем и характер хирургических ме­роприятий, что облегчает решение тактических задач, возникающих перед хирургом во время операций и в по­слеоперационном периоде. Отграниченный аппендикулярный перитонит (ОАП). Можно выделить две формы ОАП: периаппеццикуляр – ный инфильтрат (ПАИ), или «холодный инфильтрат», и периаппецдикулярный абсцесс (ПАА). «Холодный инфильтрат•» возникает при высокой со­противляемости организма в сочетании с небольшой ви­рулентностью микрофлоры, а также склонностью брю­шины к выраженным инфилыративно-продуктивным реакциям. Все это ведет к образованию около деструк­тивно измененного червеобразного отростка воспали­тельной «опухоли», включающей близко расположенные органы брюшной полости (сальник, петли кишечника и др.). У маленьких детей практически не встречаются «хо­лодные инфильтраты»; сращения около очага воспале­ния носят рыхлый характер, и в центре инфильтрата, как правило, находится гной [10].

Воспаленно измененный червеобразный отросток не замечен, а другие эхографически выявленные измене­ния (чаще — кистозные образования правого яичника) расцениваются как причина острого абдоминального синдрома. Уменьшить вероятность ложноотрицательных эхо – графических заключений можно, точно следуя методике исследования детей с острыми болями в животе, а также за счет увеличения времени и кратности исследования. При длительной компрессии в правой подвздошной об­ласти за счет нарастания спазма слепой кишки уменьша­ется влияние артефактов, связанных с наличием в ней га­за и химуса. В отдельных случаях целесообразно прово­дить повторное исследование через 1—2 ч. если позволя­ет состояние больного. Необходимо также помнить о возможности у ребенка сочетанной патологии, не явля­ющейся в данный момент причиной острого абдоми­нального синдрома. Неизмененный червеобразный отросток оценива­ется как воспалительно трансформированный. Анализ лапароскопических и интраоперационных данных, а так­же результатов гистологических исследований показыва­ет, что сам факт обнаружения червеобразного отростка удетей не является критерием его воспалительной транс­формации, как это расценивается в отношении взрос­лых. Вывод подтверждается фактом более частого, чем у взрослых, выявления неизмененного аппендикса у здо­ровых детей (по нашим данным, до 5,2%). По-видимому, это объясняется незначительной глубиной расположения червеобразного отростка у детей по сравнению со взрос­лыми и возможностью использования датчиков с высо­кой разрешающей способностью (с частотой 7,5 МГц и выше). Обнаружение у ребенка с острыми болями в животе червеобразного отростка без выраженных вос­палительных изменений и диаметром до 5,5 мм служит основанием для выполнения лапароскопии (при мягкой клинической картине) и операции (при нарастании кли­нических проявлений в процессе динамического наблю­дения). Ошибочное принятие другой тубулярной структу­ры, расположенной в правой подвздошной области, за измененный червеобразный отросток. Подобной структурой наиболее часто является терминальный отдел подвздошной кишки. Данной ошибки можно избежать при уточнении размеров, локализации и перистальтичес­кой активности сомнительной структуры. Осложненные формы острого аппендицита В настоящее время не существует достаточно полной классификации осложненных форм острого аппендици­та у детей. Это значительно затрудняет разработку еди­ной эхографической трактовки изменений в периаппен – дикулярных органах и тканях при отграниченных его формах. Также затруднен поиск возможных связей меж­ду изменениями кишечника и стадиями воспалительного процесса при разлитых его формах. В этом разделе формы и стадии осложненного аппен­дицита у детей рассматриваются в соответствии с класси­фикацией, которую мы используем в своей практике.

Ретроперитонеалъное расположение червеобразного отростка встречается очень редко. Все дети с подобной локализацией обычно поступают в стационар на 3—4-й день от начала заболевания. В связи с этим при ультра­звуковом исследовании выявляются лишь осложненные формы острого аппендицита в виде периаппендикуляр – ного инфильтрата. Определение этих изменений из-за значительных размеров, наличия жидкостного компо­нента и выраженной реакции периаппендикулярных структур не представляет значительных сложностей. Воспалительно измененный червеобразный отрос­ток остается незамеченным. Данная ситуация наиболее часто возникает в тех случаях, когда аппендикс экрани­рован другими измененными структурами правой под­вздошной области и малого таза — конгломератом воспа­лительно трансформированных лимфоузлов илеоцекаль – ного угла, ригидным, плохо поддающимся компрессии куполом слепой кишки при тифлите, увеличенным в раз­мерах правым яичником при наличии в нем реактивных изменений. В отдельных случаях воспаленный аппен­дикс может остаться незамеченным при отклонении от правильной методики проведения исследования. Удетей при подозрении на острый аппендицит необходимо ис­следовать не только правую подвздошную область, но с учетом возможной атипичной локализации червеоб­разного отростка последовательно исследовать верхние отделы правого латерального канала, а также полость ма­лого таза. Червеобразный отросток определяется, но эхогра – фически ошибочно расценивается как неизмененный. Это происходит из-за того, что анализируется доступный визуализации наименее измененный фрагмент отростка. Подобная ситуация возможна преимущественно при флегмонозной форме воспалительной трансформации, когда визуализация всего отростка затруднена. Макро­скопически аппендикс имеет булавовидную форму, и его наиболее измененный фрагмент располагается за петлей терминального отдела подвздошной кишки и недоступен эхографической оценке.

При эхографическом исследовании со значительной степенью достоверности можно не только определить форму воспалительной трансформации червеобразного отростка, но и получить данные об особенностях его рас­положения. Это имеет особое значение при атипичных локализациях аппендикса. Именно такое расположение червеобразного отростка определяет особенности кли­нических проявлений аппендицита у детей, создавая до­полнительные диагностические сложности [1,6—8]. Эхо­графия в таких ситуациях в большинстве случаев позво­ляет уточнить диагноз, определить особенности хирурги­ческого доступа при проведении аппендэктомии. К атипичным формам локализации относят подпеченоч­ное, тазовое, ретроцекальное и ретроперитонеальное расположения червеобразного отростка [9]. При подпечепочном расположении эхо графическая идентификация измененного аппендикса достаточно доступна вследствие того, что край печени выступает в этих случаях как акустическое окно, создавая дополни­тельные условия для определения аппендикса. Для вы­явления подпеченочно расположенного аппендикса оп­тимальным является косое сканирование вдоль края пе­чени в верхних отделах правого латерального канала и продольное сканирование вдоль восходящей ободоч­ной кишки. При подпеченочном расположении измененного от­ростка у детей отмечаются выраженные диффузные из­менения в рядом расположенных органах. Проявляется это умеренными диффузными изменениями паренхимы печени за счет усиления сосудистого рисунка, неравно­мерным утолщением стенок желчного пузыря, появле­нием дисперсной взвеси в его просвете (рис. 22—25). При тазовом расположении фрагменты воспаленного аппендикса видны при поперечном сканировании непо­средственно справа над лобком. В отдельных случаях, когда отросток тесно прилежит к боковой стенке мочево­го пузыря, у детей обоего пола определяется изолирован­ное утолщение участка его стенки, прилежащей к аппен­диксу У девочек отмечаются умеренные диффузные ре­активные изменения правого яичника в виде его увели­чения по сравнению со средневозрастной нормой и нечеткости контуров. Значительно увеличенный в раз­мерах из-за выраженных реактивных изменений правый придаток в отдельных случаях полностью экранирует «зону интереса», что мешает в определении измененного аппендикса, не позволяет дать достоверное эхографичес­кое заключение. В таких ситуациях для уточнения харак­тера патологических изменений в полости малого таза оправдана лапароскопия (рис. 26—28). Скопление сво­бодной жидкости у детей этой группы отмечается пре­имущественно в малом тазу позади мочевого пузыря или в позадиматочном пространстве (у девочек). При ретроцекалыюм расположении аппендикса досто­верная диагностика его изменений в большинстве случа­ев затруднена. Это связано с выраженными реактивными изменениями купола слепой кишки в виде утолщения ее стенок и усиления ригидности, что препятствует ее ком­прессии. Кроме того, прикрепленный плоскостными спайками к слепой кишке отросток в большинстве случа­ев невозможно отдифференцировать от ее задней стенки. Однако у отдельных больных можно увидеть фрагмент ре – троцекально расположенного патологически измененно­го червеобразного отростка. Наилучшим в этих ситуациях является продольное сканирование по направлению от слепой кишки и далее вдоль восходящей ободочной киш­ки. В большинстве случаев при наличии болевого синдро­ма, обнаруживаемых при эхографическом исследовании выраженных воспалительных изменений слепой кишки (в виде снижения ее перистальтической активности, утолщения стенок, выраженной ригидности) и невоз­можности получения четкого изображения аппендикса необходимо проводить лапароскопию (рис. 29).

У части больных с выраженной воспалительной трансформацией удается увидеть место перфорации стенки в виде дефекта контура размерами от 2 до 3,5 мм. Обнаружить место перфорации возможно лишь при ис­пользовании датчиков с частотами 7,5—10 МГц, так как датчики более низкой частоты не имеют такой разреша­ющей способности (рис. 20,21). При обзорном исследовании органов брюшной поло­ста и забрюшинного пространства определяются диф­фузные изменения в других внутренних органах. Данные изменения (учитывая отсутствие соответствующих анам­нестических данных и быструю динамику их купирова­ния в послеоперационном периоде) могут быть расцене­ны как реактивные (вторичные) на фоне выраженных яв­лений интоксикации. У всехдетей определяются измене­ния печени в виде значительного усиления ее сосудистого рисунка, увеличения передне-заднего размера правой до­ли на 10—15 мм по сравнению со средневозрастной нор­мой. У большинства детей этой группы отмечаются диф­фузные изменения поджелудочной железы — повышение эхогенности паренхимы с появлением мелкоточечных ги­перэхогенных включений без достоверных эхографичес – ких признаков ее увеличения. В отдельных случаях име­ются диффузные изменения почек в виде различной сте­пени повышения эхогенности коркового слоя паренхи­мы, нечеткости рисунка пирамид. Данные изменения не сопровождаются выраженными нарушениями со сторо­ны анализов мочи.

В ряде случаев также выявляются такие изменения периаппендикулярных тканей, какоментит, тифлит, вос­палительная трансформация мезентериальных лимфоуз­лов илеоцекального угла. Воспалительные изменения ку­пола слепой кишки (тифлит) характеризуются значи­тельным утолщением ее стенок от 4—5 до 10—11 мм с вы­раженной слоистостью стенки преимущественно за счет отека слизистого слоя, а также ригидностью стенки сле­пой кишки. Аналогичные изменения наблюдаются при исследовании терминального отдела подвздошной киш ки, которые расцениваются как илеит реактивного ха­рактера. Воспалительная трансформация фрагментов большого сальника (оментит) часто отмечается у боль­ных с деструктивными формами воспаления червеобраз­ного отростка. Оментит идентифицируется по наличию неоднородного образования преимущественно повы­шенной эхогенности без четких ровных контуров. Стро­ение образования — мелкоячеистое, оно интимно приле­жит к измененному червеобразному отростку и другим структурам илеоцекальной области, не смещается при проведении компрессии. У отдельных больных с дест­руктивными формами аппендицита определяются при­знаю! абсцедирующего оментита в виде нечетко отграни­ченных участков понижения эхогенности (рис. 15,16). У большинства детей острый аппендицит сопровож­дается скоплением свободной жидкости в межпетлевых пространствах, правом латеральном канале и в малом та­зу. Количество выпота не коррелирует с формой воспали­тельной трансформации червеобразного отростка, а за­висит, по-видимому, от индивидуальных пластических свойств брюшины. При гангренозном воспалении в абсолютном боль­шинстве случаев удается увидеть практически весь черве­образный отросток из-за его значительных размеров, ри­гидности и выраженных изменений со стороны периап – пендикупярных структур (оментит, тифлит), создающих условия для его определения. Наружный диаметр гангренозно измененного червео­бразного отростка находится в пределах от 7 до 12 мм (в отдельных случаях он достигает 22 мм). Одним из основных эхографических критериев этой формы является отсутствие слоистой структуры стенки червеобразного отростка или ее фрагмента. Стенка ап­пендикса выглядит однородной и гипоэхогенной, тол­щина ее в среднем составляет 3—3,5 мм. Просвет червеобразного отростка значительно рас­ширен (4 – 7 мм), заполнен гетерогенным содержимым с мелкодисперсной взвесью (гнойный компонент с фраг­ментами фибрина) и каловыми конкрементами в виде гиперэхогенных включений различных размеров с нечет­кой акустической тенью (рис. 17—19).

В абсолютном большинстве случаев у пациентов с флегмонозной формой острого аппендицита не удается получить полное продольное изображение отростка, оп­ределяется лишь его фрагмент в поперечном или про­дольном сечении. Наружный диаметр флегмонозно измененного ап­пендикса колеблется от 6,5 до 11,5 мм и не зависит от возраста пациента. Необходимо отметить, что измерение наружного диаметра, являющегося важным диагности­ческим признаком воспалительной трансформации, не­обходимо проводить на поперечном срезе доступного ви – зуализапии наиболее измененного фрагмента отростка. Во всех случаях удается обнаружить значительное утолщение слоев стенки видимого червеобразного отро­стка. Толщина внутреннего гиперэхогенного ободка (отображение слизистого слоя) достигает 3 мм, среднего гипоэхогенного ободка (отображение подслизистого и мышечного слоев) — 2—3 мм, наружного ободка (сероз­ная оболочка) — 2—2,5 мм. Достоверных эхографических признаков нарушения целостности слоев стенки червео­бразного отростка у пациентов с этой формой воспале­ния не выявляется (рис. 9—11). Просвет червеобразного отростка расширяется от 3 до 6 мм, он заполнен гетерогенным содержимым. В отдель­ных случаях определяются копролиты в виде структур не­правильной округлой формы различного диаметра и раз­личной эхогенности, а также мелкодисперсные включе­ния, представляющие собой нити фибрина (рис. 12—14).

Воспалительный процесс в червеобразном отростке изменяет его нормальную эхотрафическую характерис­тику. Прежде всего уменьшается его смещаемость, появ­ляется ригидность (не поддается компрессии), значи­тельно трансформируется его внутренняя структура, ме­няется диаметр. В совокупности все эти факторы способ­ствуют возникновению более благоприятных условий для определения отростка на фоне перистальтирующих, эластичных (подверженных компрессии) петель кишеч­ника. Кроме того, наличие выпота (в межпетлевых про­странствах, в проекции правого латерального канала и малого таза), часто сопутствующего острому процессув брюшной полости, особенно у детей, создает дополни­тельные условия контрастирования увеличенного в раз­мерах неподвижного воспаленного аппендикса. Эхографическая семиотика измененного червеобраз­ного отростка весьма вариабельна и существенно зависит от характера воспаления. Наибольшие трудности пред­ставляет выявление достоверной эхографической семи­отики катаральной формы острого аппендицита у детей. Вероятно, это связано с тем, что при катаральном воспа­лении изменения затрагивают лишь серозную и слизис­тую оболочки червеобразного отростка, сопровождаясь умеренной гиперемией, некоторым усилением сосудис­того рисунка, отеком его слизистой оболочки, что в боль­шинстве случаев не имеет своего отражения в эхографи­ческой картине. Более значимую и достоверную в диагностическом отношении информацию дает эхографическое исследо­вание при флегмонозной, гангренозной и гангренозно – перфоративной формах острого аппендицита. Флегмонозно измененный червеобразный отросток эхографически представляет собой не поддающуюся компрессии аперистальтическую, тубулярную или кон­центрически слоистую структуру.

В основе методики исследования правой подвздошной области у детей с подозрением на острый аппенди­цит лежит метод градуированной компрессии. Он заклю­чается в оказании давления линейным датчиком на пе­реднюю брюшную стенку в точке максимальной болез­ненности – для нивелирования артефактов, связанных с присутствием газа в терминальном отделе подвздошной кишки и куполе слепой кишки, а также для максималь­ного сокращения расстояния между кожей и аппендик­сом. что позволяет использовать датчик с высокой разре­шающей способностью [4, 5]. Компрессия должна быть максимально щадящей, учитывая выраженность негативной реакции ребенка на боль, хорошие возможности визуализации при эхогра­фии у детей, незначительную глубину «зоны интереса», а также возможное смещение органа-мишени из ультра­звукового среза. В отдельных случаях при поверхностном расположении воспаленного отростка необходимость в проведении компрессии вообще отпадает. В дополнение к исследованию зоны максимальной болезненности менее чувствительные зоны также иссле­дуются для выявления изменений в периаппендикуляр – ных структурах илеита, тифлита, оментита, мезадени – га, межпетлевых инфильтратов и абсцессов. Ультразвуко­вая анатомия правой подвздошной области при ослож­ненных формах острого аппендицита может быть значительно «извращена», что требует проведения доско­нального исследования этой области за счет получения максимального количества линейных срезов. Если диагноз остается неясен, необходимо повторить исследование через 20 мин. В отдельных случаях (пре­имущественно при малых сроках от начала заболевания и если позволяет состояние больного) эхография повто­ряется через несколько часов. Кроме того, пролонгиро­ванная компрессия правой подвздошной области вызы­вает спазм слепой кишки, что улучшает оценку структур илеоцекальной области. Продолжительность одного ис­следования обычно составляет 10—15 мин. Неосложненные формы острого аппендицита В основе эхотрафической диагностики острого ап­пендицита лежит прямая визуализация воспалительно измененного червеобразного отростка.