Diffuse appendicular peritonitis (PDR) Assessment of severity of diffuse peritonitis at based on clinical symptoms, laboratory tests and evaluation on the changes detected in the step (a form of appendicitis, the rate of change of the peritoneum, the nature and amount of effusion in the abdomen and the severity of intestinal paresis).

Distinguish 3 stages ATM clinical characteristics. The proposed division stage ATM allows articulate the scope and nature of surgical interventions that facilitates the solution of tactical problems faced by the surgeon during surgery and in the postoperative period. Demarcated appendicular peritonitis (CAP). Continue reading


Changes periappendikulyarnyh tissues In some cases, such changes are also seen periappendikulyarnyh tissues kakomentit, cecitis, inflammatory transformation of mesenteric glands ileocecal angle. Inflammatory changes in the dome of the cecum (typhlitis) are characterized by significant thickening of its walls from 4-5 to 10-11 mm with a pronounced stratification wall mainly due to swelling of the mucous layer, and rigidity cecal wall. Similar changes were observed in the study of the terminal ileum quiche ki, which are regarded as ileitis reactive nature. Inflammatory transformation fragments omentum (omentit) is often seen in patients with destructive forms of inflammation of the appendix. Omentit identified by the presence of inhomogeneous education mainly increased echogenicity without clear smooth contours.

The structure of education – close-meshed, it is intimately adherent to the amended appendix and other structures of the ileocecal region does not move during compression. Continue reading


Tumor abdominal When abdominal form of lymphosarcoma in children first and mandatory in complex diagnostic studies should be ultrasound. The table presents data on the frequency of occurrence of different variants of tumor localization.

Zhelutska primary lesion is rare in children, unlike adults, who defeated zhelutska 53.5% of patients with lymphosarcoma. X-ray picture of lymphosarcoma zhelutska characterized by thickening of the mucous folds, chaotic orientation, rigidity of the wall at the site lesions, impaired motility and evakuatsr – function. Continue reading


ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯСредостение является частой локализацией злокаче­ственных опухолевых процессов удетей (3—7%), и основ­ным диагностическим методом их выявления остается рентгенологический. В настоящее время с широким внедрением в клини­ческую практику ультразвукового исследования появи­лась реальная возможность точного определения локали­зации и распространенности опухолевого процесса в пе­реднем и заднем средостении, оценки состояния и учас­тия вилочковой железы в патологическом процессе [11]. Появилась также возможность выявить клинически скрытое поражение внутригрудных лимфатических узлов и рецидив заболевания, давать объективную опенку при­меняемых схем терапии у детей со злокачественными лимфомами. Пораженная вилочковая железа на эхограм – мах увеличена в размере, диффузно изменена (эхострук – тура неоднородна, плотность снижена, капсула уплотне­на, бугриста), нередко «впаяна» в конгломерат увеличен­ных лимфатических узлов (рис. 17, 18). При медиасти – нальной форме лимфосаркомы кроме увеличения внутригрудных лимфатических узлов у 58% больных от­мечалось поражение вилочковой железы. У большей час­ти больных поражение средостения обусловлено гемо – бластозами, реже наблюдаются солидные опухоли и кис­ты, метастатическое поражение средостения встречается в редких случаях (рис. 19).


Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолейХотелось бы подчеркнуть, что не существует специ­фических эхографических признаков различных по гис­тологическому строению опухолей. В какой-то степени можно говорить о признаках злокачественного или доб­рокачественного поражения, но и в этом вопросе отсут­ствуют абсолютные патогномоничные признаки. Поэто­му так важны широкие кооперативные исследования, ос­нованные на применении современных методов визуа­лизации и сочетающие получение изображения опухолей и морфологическую верификацию. В онкологии наибольшее распространение получили различные методики традиционной рентгенодиагности­ки, КТ, МРТ, радионуклццная и ультразвуковая диагнос­тика [4—8]. Ультразвуковая диагностика в наибольшей степени эффективна при поражении паренхиматозных органов, лимфатических узлов, поверхностно располо­женных тканей. При новообразованиях скелета ультра­звуковой метод помогает в выявлении и оценке мягкот – канного компонента опухоли, выявлении ее метастазов. назначения корригирующих и реабилитационных меро­приятий. Прочно укоренившееся мнение о необходимо­сти применения всего комплекса диагностических мето­дов приводит довольно часто к дублированию исследова­ний в практической работе. Не вызывает сомнений необ­ходимость создания диагностического алгоритма не по классической схеме от простого к сложному, а с приме­нением необходимой последовательности оптимально эффективных методик, обусловленной природой пато­логического очага, его локализацией, степенью распро­странения, характером проводимой терапии, ее ритмом и продолжительностью [3]. Многолетний опыт работы детской клиники доказы­вает объективную сложность работы врача-онколога-пе – диатра, обусловленную скудной картиной начальных проявлений опухолевого процесса, выраженными симп­томами сопутствующих соматических заболеваний, быс­трыми темпами роста опухолей (например, среднее вре­мя удвоения нефробластомы составляет 17 дней).


Патологии двенадцатиперстной кишки у детейК редким вицам патологии двенадцатиперстной кишки у детей относятся ее удвоения, дивертикулы. Диверти­кулы чаще всего фиксируются в районе прохождения че­рез стенку кишки общего желчного протока, протока поджелудочной железы, сосудов. В дифференциальной диагностике иногда возникает необхоцимость отличать дивертикулы от кистозных изменений желчных протоков и паренхимы поджелудочной железы (рис. 28) [29]. Большинство опухолей у детей являются врожденны­ми (нефробластома. нейробластома. гепатобластома. ре – тинобластома, медуллобластома и др.). Приобретенные опухоли у детей встречаются реже—рак. остеогенная сар­кома, злокачественные лимфомы. острый лейкоз. В связи с врожденным характером опухолей у детей была выдви­нута теория трансплацентарного бластомогенеза, кото­рая предполагает проникновение канцерогенных ве­ществ через плаценту. Эти вещества нарушают ход эмб­риогенеза и на различных этапах его приводят к различ­ным эффектам: в первом триместре беременности к эмбриотоксическому, во втором триместре — к терато­генному, в третьем — к канцерогенному. Нередко лейкоз, опухоль почки, нейробластома сочетаются с различны­ми пороками. Для острого лимфобластного лейкоза ха­рактерно сочетание с синдромом Дауна, для нефроблас – томы – с гемигипертрофией и аниридией. Опухоли моз­га сочетаются с пороками развития нервной системы (узелковым склерозом и нейрофиброматозом), опухоли костей — с множественными экзостозами, несовершен­ным остеогенезом. Возникновение опухолей у детей свя­зывают с рядом факторов, неблагоприятно влияющих на беременность. Многие лекарственные вещества в той или иной степени обладают мутагенным и канцероген­ным действием. Утверждается, что в этиологии большин­ства врожденных опухолей у детей основную роль играют генетические факторы. Это особенно касается ретиноб – ластомы и нефробластомы [1]. Решающую роль в излечении детей со злокачествен­ными новообразованиями играет своевременная диагно­стика на ранних этапах развития опухолевого процесса.


Болезни двенадцатипедстной кишкиНесколько особняком стоят случаи язвенной болезни двенадцатипедстной кишки, поскольку она в детском воз­расте наблюдается в 240 раз чаще язвы желудка. Если го­ворить о хронической язве с выраженными морфологи­ческими изменениями, то ее ультразвуковая диагностика разработана достаточно подробно и хорошо [24]. Но в пе­диатрической практике подавляющее большинство яз­венных изменений луковицы двенадцатиперстной киш­ки имеет вид эрозий. Выявление этого симптома требует очень много времени, внимания и терпения, поскольку визуализация такого дефекта глубиной менее 1 мм крайне затруднена. Методически можно использовать искусст­венную гипотонию, чтобы не мешала постоянная двига­тельная активность двенадцатиперстной кишки. Эта ме­тодика состоит в подкожном введении в возрастной дозе атропина или метацина, которые, действуя на нервные сплетения желуцка и кишки, через 15 мин после введения вызывают их гипотонию, на фоне которой легче изу­чать состояние слизистой. Эта же методика помогает дифференцировать различные варианты деформации лу­ковицы — спастическую, которая на фоне гипотонии ис­чезает, отрубцовой, стабильной. Препараты типа аэрона, букоспана, бонина (per os) действуют значительно мед­леннее (через 45—60 мин) и не так эффективно. Стоит только заметить, что эндоскопическое выявление язвы и эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки происхо­дит значительно быстрее и надежнее. Значительно надежнее ультразвуковая методика в вы­явлении такой редкой патологии в педиатрической прак­тике, как новообразования стенки желудка. Из этой груп­пы чаще выявляются полипы. Определяются они, как правило, в антральном отделе желудка, имея широкое или узкое основание. Размеры их бывают разные — от 6—8 мм до нескольких сантиметров в диаметре. При эхо­графии с искусственной гипотонией возможна оценка стенкижелудка, из которой растет полип: сохранности ее обычной толщины, дифференцировки слоев, появления региональных лимфатических узлов и т. д.; оценка такого рода признаков позволяет судить о малигнизации ново­образования, хотя злокачественные опухоли желудка в педиатрической практике исключительная редкость (рис. 24-27) [24,26-28].


Падения периферического сопротивленияОбъяснение феномена падения периферического сопротивления в мелких артериальных сосудах лежит в особенностях строения клубочков почки. Обычные клубочки, которые составляют около 90% от всего гло – мерулярного аппарата, располагаются в корковом ве­ществе органа. Они страдают в первую очередь. Осталь­ные клубочки носят название юкстамедуллярных (по своему расположению) и отличаются своей сосудистой сетью: их выносящие артериолы имеют больший диа­метр, чем приносящие, не распадаются на капилляры, а образуют сеть прямых сосудов, которые идут в на­правлении медуллярного сосочка; выносящие артерио­лы широко анастомозируют между собой и венами, а в пирамидках они связаны с широкопетлистыми арте – рио-венозными сплетениями. Кроме того, в этих клу­бочках приносящие и выносящие артериолы могут ана – стомозировать между собой. В норме основной крово­ток (85—90%) идет по кортикальному пути. При пато­логии включается юкстамедуллярный аппарат (шунт Труета), которого достаточно, чтобы большая часть притекающей по стволу почечной артерии крови, ми­нуя корковое вещество, попала в венозную систему. Это обстоятельство дополнительно усугубляет ише­мию, некроз корковых структур. Однако доказать при ультразвуковом исследовании функционирование юкстамедуллярного аппарата прак­тически невозможно. Существует еще одно объяснение снижения периферического сопротивления в мелких ар­териальных сосудах почки. При любом повреждении по­чечной паренхимы, сопровождающемся протеинурией, отмечается уменьшение скорости клубочковой фильтра­ции. Считается, что это уменьшение вызывается потерей нефронов. Оставшиеся нефроны гипертрофируются и воспринимают весь поток артериальной крови за счет снижения сопротивления артериол, при этом через неф – рон проходит увеличенный объем плазмы (гипотеза «ин – тактного нефрона»). Тонус приносящих артериол снижа­ ется в большей степени, чем выносящих артериол, что приводит к повышению гидравлического давления в ка­пиллярах клубочков. Количество фильтрата, образуемого каждым нефроном, увеличивается, что в какой-то степе­ни является компенсаторным фактором. 1ипертензия в клубочках приводит, в свою очередь, к увеличению ра­диуса пор в клубочковой мембране. Такое расширение нарушает избирательную, зависимую от размеров моле­кул, пропускную способность мембраны. Это ведет к по­вышению содержания белков в клубочковом фильтрате с дальнейшим усилением эцдоцитоза белков эпителиаль­ными клетками канальцев. В результате усугубляются яв­ления нефрита. Таким образом, формируется порочный круг, при котором изменения почечной гемодинамики из-за потери нефронов ведут сначала к протеинурии. а затем к потере еще большего числа нефронов. Ьелки. фильтруемые клубочками, вызывают повреждение ин – терстиция канальцев, что приводит к разрушению парен­химы и в конце концов к развитию рубцовой ткани в почках и к почечной недостаточности. Повреждающее действие гиперфилырации можно уменьшить, снижая гидростатическое давление в клубочках, в частности, на­значением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Они в большей степени расширяют эфферентные артериолы, чем афферентные. Это избира­тельное расширение артериол приводит к снижению дав­ления в капиллярах клубочка и к ослаблению гемодина – мического повреждения стенок капилляров.


Воспалительные поражения почекПиелонефриты различной этиологии, пиелиты явля­ются одной из самых частых причин обращения к врачу и последующего ультразвукового исследования. Счита­ется, что это заболевание не имеет четкой, специфичес­кой эхографической картины. Независимо от тяжести пиелонефрита у ребенка можно встретить абсолютно не­измененную при эхографии почечную паренхиму и со­бирательный комплекс. С другой стороны, зияние про­света лоханки с утолщением и повышением эхогенности ее стенок, которые рассматриваются иногда как призна­ки воспалительного поражения, может наблюдаться при других патологических состояниях (например, перито­нит) и не иметь клинических проявлений. Вшерэхогенность стенок собирательного комплекса, неравномерное их утолщение может быть признаком пи­елонефрита. особенно у детей раннего возраста. Распро­страненность процесса может быть различной — от то­тального до поражения небольшого участка (рис. 66—68). При этом просвет собирательного комплекса не превы­шает пределов нормы (2—5 мм). Иногда просвет лоханки просматривается на всем протяжении, что крайне редко видно у здоровых детей при пустом мочевом пузыре. При достаточно длительном наблюдении просвет лоханки ос­тается в этих случаях стабильным, не меняясь ни от вод­ной нагрузки, ни от степени заполнения мочевого пузы­ря. Ригидность размеров лоханки может продолжаться достаточно долго — до 6 мес, причем в любой момент это­го срока у ребенка может повториться атака пиелонефри­та [44-47]. Клиническая симптоматика пиелонефрита довольно часто сопровождает и такой анатомический феномен, как симптом Фрейли — аномальное расположение од­ной из ветвей почечной артерии, сдавливающей шейку верхней группы чашечек, что приводит к их локальному расширению и нарушению уродинамики. Нередко при этом отмечается повышение эхогенности стенок рас­ширенного отдела собирательного комплекса, их утол­щение, а в тяжелых состояниях — слоистость, признак отека (рис. 69). Необходимо отметить, что в клинической практике встречаются случаи несовпадения клинической симп­томатики и ультразвуковых признаков. Если многими авторами подчеркивается превалирование внешних признаков болезни над относительно скупой эхографи – ческой картиной, то мы наблюдали детей, у которых ни­когда не было клинических признаков поражения моче­выделительной системы, но отмечалось значительное утолщение стенок лоханки с их гиперэхогенностью (рис. 70). Воспалительные изменения паренхимы почки диа­гностируются также с большим трудом. Большинство на­чинающихся воспалений купируются при проведении адекватной антибактериальной терапии, которая назначается по клиническим показаниям без предварительно­го ультразвукового исследования. По этой причине за­фиксировать изменение эхогенности почечной паренхи­мы чаще всего не удается. Крайне редко встречаются уча­стки повышенной эхогенности в почечной паренхиме, которые имеют нечеткие контуры. Можно предполо­жить, что они вызваны инфильтрационным процессом, тем более если они исчезают за несколько дней на фоне антибактериальной терапии, сопровождаясь улучшени­ем состояния больного [48,49] (рис. 71). Появление гипоэхогенных участков с неровными, нечеткими контурами на фоне крайне тяжелого состоя­ния больного ребенка свидетельствует о деструкции по­чечной ткани, что требует хирургического вмешательст­ва. При этом пораженная почка может быть больше воз­растной нормы, повышается эхогенность коркового слоя паренхимы. Развитие карбункула (воспалительный очаг не имеет четких границ и капсулы) или абсцесса может сопровождаться появлением гиперэхогенных уча­стков, что объясняется акустической плотностью гноя (рис. 72-74).


Дисплазия почечной тканиПоликистозная дисплазия почечной ткани встречает­ся как один из симптомов при некоторых наследственных синдромах [23]. На рис. 31 представлено изображение по­чек у мальчика 11 лет с туберозным склерозом. Основной процесс при данном заболевании поражает центральную нервную систему. На втором месте по частоте поражения паренхиматозных органов стоят почки, причем сами кис­ты могут быть не видны из-за своего малого размера. Отличить поликистозное поражение почек при раз­личных синдромах по внешним признакам практически невозможно, поскольку чаще всего в основе его лежат одинаковые гистологические нарушения. Диагноз уста­навливается только в сочетании с оценкой анамнеза, клинических признаков, лабораторных и биопсийных данных [24]. Например, при нефронофтизе Фанкони эхогенность паренхимы почек значительно повышена, отсутствует привычная дифференцировка слоев парен­химы, возможна визуализация одиночных кист, однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического исследования (биопсия) (рис. 32, 33). Варианты поликистоза по взрослому шпу. а — продольное сканирование левой почки со стороны сппны у мальчика 14 лет. Эхогенность паренхимы снижена за счет большого числа разнока­либерных полостных образований с тонкой капсулой и однород­ным содержимым. Дифференцировка паренхимы отсутствует, б – сканирование правой почки со стороны печенп у девочки 12 лет. Эхогенность почки обычная, дифференцировка паренхимы отсут­ствует, срединный комплекс без видимых изменений. В паренхи­ме определяется большое количество мелких, до 5 мм в диаметре, кист с тонкой капсулой и однородным гипоэхогенным содержи­мым. в — сканирование правой почки через печень. Почка значи­тельно увеличена, практически вся состоит из большого числа крупных кистозных полостей с однородным гипоэхогенным со­держимым. Паренхима представлена тонкой полоской гиперэхо – генной ткани. В печенп также большое количество разнокалибер­ных кист (1—4). Клпнпческпх признаков почечной и печеночной недостаточности не наблюдается. Формально к кистозному поражению относится и мупьтикистоз. У детей это всегда одностороннее пора­жение. У плода может фиксироваться двухсторонняя форма болезни, но при этом плод нежизнеспособен. Вы­живают только дети с односторонним поражением. По­чечной паренхимы при мультикистозе нет. На месте почки определяется конгломерат кист (полостных обра­зований с тонкой капсулой) различных размеров и коли­чества. При ЦДК визуализируется сосудистая ножка (рис. 34). Увидеть атрезированную нижнюю треть моче­точника, который в таком виде входит в комплекс муль – тикистозной деформации почки, не всегда представля­ется возможным.