ЭхогенныУлавливаемая глазом дифференцировка слоев парен­химы почек зависит от их разной акустической плотнос­ти. Пирамидки менее эхогенны, темные. Со временем эта разница исчезает и у взрослых пациентов может быть вообще не заметна. Судить об исходной эхогенности коркового слоя можно только сравнивая его с внешним примером, «шаблоном». Для правой почки такое сравне­ние проводится с паренхимой печени, для левой — с па­ренхимой селезенки. У новорожденных детей, а тем бо­лее у недоношенных, корковый слой почки более эхоген – ный по сравнению с печенью. В возрасте 3—6 мес эхоген­ность этих двух объектов выравнивается. В 1—2 года почка у здорового ребенка выглядит более темной, хотя возможны варианты одинаковой эхогенности [6, 7]. Иногда у детей вокруг пирамидок определяется тонкий гиперэхогенный ободок, который обусловлен изображе­нием междолевых и дуговых сосудов. У новорожденных детей в первые сутки жизни ино­гда определяется физиологический симптом «белых пирамидок». Некоторые авторы считают это проявле­нием мочекислого инфаркта почки из-за отложения большого числа солей мочевой кислоты в канальцевом аппарате нефрона и вокруг него. Однако в последних работах показано, что гиперэхогенность пирамидок связана не только с солевым фактором на фоне ацидо­за. но и с препипитацией некоторых белковых фрак­ций. После исчезновения ацидоза на фоне налаженно­го водного режима этот симптом уходит. Количество гиперэхогенных пирамидок колеблется (от одной до всех), и наблюдаются они как в одной, так и в обеих почках [6—8] (рис. 5).


Положении датчикаИзмерение почки — длины (вертикальный размер) и толщины (передне-задний размер) — также осуществля­ется при указанном положении датчика. Длина правой и левой почек у детей практически одинакова, и крайне редко разница достигает 3—5 мм. Чаще всего эти не­сколько миллиметров свидетельствуют о небрежном из­мерении или неполном выведении максимального про­дольного среза. У новорожденных доношенных детей с массой тела 3000—3500 г длина почки в среднем составля­ет 45 мм. К году она достигает 62 мм. Затем почка растет более равномерно и каждый год прибавляет по 3 мм, до­стигая удетей старшей возрастной группы 115 – 120 мм. Существуют и таблицы нормальной длины почек у детей различных возрастных групп [4,5]. И тот и другой способ оценки этого параметра можно использовать в практике. Приведенный способ расчета и таблицы касаются здоро­вых детей со средним физическим развитием. Что касается толщины почки и ее ширины (лево-пра – вый размер), которая определяется при поперечном ска­нировании на уровне ворот почки, то достаточно жестких закономерностей для этих параметров нет, как нет симме­трии в их значениях у одного и того же ребенка. Связано это с тем, что почка в поперечном сечении представляет собой эллипс. Из-за разной степени ротации правой и ле­вой почек, которую можно оценить по расположению во­рот, расположение эллипса по отношению к сагиттальной плоскости сканирования может быть различным. Сами по себе перечисленные линейные параметры имеют небольшое значение. Опираясь на них, трудно сде­лать заключение об изменении размеров почек, связан­ном с врожденной или приобретенной патологией, осо­бенно на начальных этапах развития болезни. В решении этой проблемы большое значение приобретает определе­ние массы почки. Для этого необходимо высчитать объем каждой почки по формуле: V = 0,523abc, где а — длина почки, b – толщина, с – ширина (все размеры — в см). Поскольку удельный вес почечной ткани приближается к единице, то полученное произведение по своему чис­ленному значению соответствует массе почки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела в детском возрасте находится в довольно жестких рамках и составляет от 1:200 до 1:250. В процентном отношении эти параметры должны колебаться от 0,4 до 0,5%. Если принять во внимание, что почки удетей симметричны по своим размерам, то это соотношение для одной почки будет от 1:400 до 1: 500 (0,2-0,25%). Сразу после рождения ребенка отмечается четкая дифференциация почечной паренхимы на корковый и мозговой слои. В состав мозгового слоя входят не только пирамидки (канальпевый аппарат почек), но и часть кор­кового вещества, располагающегося между пирамидками и доходящего до срединного комплекса — колонки Бер – гини. Количество пирамидок в одной почке может коле­баться от 8 до 16. У новорожденного ребенка мозговой слой паренхимы по своей толщине больше коркового в 3—4 раза. С возрастом это соотношение уменьшается и к пубертатному периоду развития у большинства детей цриближается к единице.


Продольное сканированиеСамым информативным является продольное сканирование со стороны спины. Из-за небольшой толщины мышц поясничной области и слабо развитого подкожно – жирового слоя почки видны очень хорошо в различных плоскостях. Признавая эту методику основной, мы очень часто используем и настоятельно рекомендуем сканиро­вание через переднюю стенку живота и сбоку. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества, которые рас­ширяют возможности врача в интерпретации получаемо­го изображения. При исследовании обязательно необхо­димо установить максимальный длинник почки. При этом сканирующая плоскость идет вдоль продольной оси органа. По расположению датчика, по углу относительно позвоночника можно судить о нормальном расположе­нии почки (если угол открыт книзу). В этой плоскости оцениваются контуры почки (ровные—неровные, чет­кие—нечеткие), дольчатость почки, капсула (в виде едва заметной гиперэхогенной полоски; у новорожденных она практически не видна), дифференцировка паренхи­мы на корковый и мозговой слои, состояние срединного комплекса. В этом положении датчика при цветовом цопплеровском картировании (ЦДК) лучше всего судить о сосудистом дереве почки и кровоснабжении коркового слоя, проводить спектральную допплерометрию внутри – почечных сосудов — сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых артерий (рис. 1—4).


У новорожденного ребенка почки имеют дольчатое строение и располагаются относительно ниже, чем у взрослых. Так, XII ребро пересекает левую почку у ее верхнего полюса (у взрослого — посередине). Продольная ось почки расположена параллельно позвоночнику или под небольшим углом (5°—10°), открытым книзу. Когда ребенок принимает вертикальное положение, этот угол увеличивается до 20°—25°. Почки довольно подвижны из-за их слабой фиксации. Почечные ворота обращены кпе­реди. У старших детей ворота правой почки смотрят ме­диально. в сторону позвоночника. Левая почка ротирует­ся в значительно меньшей степени, и ее ворота обраще­ны. как и у новорожденного, кпереди с незначительным поворотом медиально [3]. Почечные сосуды при рождении ребенка относи­тельно длинные, идут косо вниз, так как почечные воро­га расположены ниже отхождения артерии от аорты. Просвет почечной артерии шире просвета почечной ве­ны. Околопочечное жировое тело у новорожденных только намечается у задней и наружной поверхности по­чек. Оно заключается вместе с почкой между позадипо – чечной фасцией, покрывающей мышцы стенки забрю – шинного пространства, и предпочечной фасцией (fascia Toldti) [3].


Оценка почекУльтразвуковая оценка почек в основном характери­зует расположение, контуры, размеры, свойства парен­химы и срединного комплекса. Для правильной интер­претации получаемых данных необходимо иметь пред­ставление об анатомо-физиологических особенностях развития мочевыделительной системы для каждого пери­ода жизни ребенка, знать основные этапы эмбриональ­ного развития этой системы. Вторичная, или окончательная, почка появляется у эмбриона на 5 нед внутриутробного развития, когда имеются уже оба ее предшественника — предпочка (pronephros) и первичная, или туловищная почка (mesonephros). Вторичная почка (metanephros) развива­ется из двух тканей — одной, возникающей из ростка мо­четочника, и другой, происходящей из метанефроген – ной бластемы. Развитие одной ткани невозможно без нормального развития другой. Из бластемы дифферен­цируются нефрогенные и строматогенные клетки. Неф – роны формируются с 6—8 до 32—36 нед внутриутробного развития в количестве 2000000 в обеих почках. После рождения ребенка новые нефроны не образуются, за ис­ключением недоношенных детей [1]. Поданным Э. Пот – тер [2], новые нефроны могут возникать и в постнаталь – ном периоде, если ребенок родился до окончания фор­мирования гломерулярного аппарата при массе тела ме­нее 2500 г. Увеличение размеров почек у детей связано, таким образом, не с образованием новых элементов, а с увеличением размеров канальцев, ростом сосудов, со­единительной ткани, клубочков. Диаметр последних у годовалого ребенка составляет 100 мкм, у взрослого че­ловека около 200 мкм.


НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯУльтразвуковое исследование почек может быть про­ведено удетей любого возраста. Самыми частыми причи­нами осмотра являются клинические признаки воспале­ния мочевыделительной системы, болевой абдоминаль­ный синдром, синдром пальпируемой опухоли живота. Эхография почек и мочевого пузыря должна входить как обязательный компонент при профилактических осмот­рах, исследованиях по любому другому поводу органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по­скольку некоторые изменения почек протекают без яр­ких, манифестных клинических признаков. Их выявле­ние может кардинальным образом менять стратегию и тактику ведения больных. Особой подготовки для исследования не требуется. Если перед врачом ставится конкретная задача выявле­ния патологии органов мочевыделения, то сканирование необходимо проводить при наполненном мочевом пузы­ре. Причем это наполнение желательно проводить есте­ственным путем до появления первого позыва к микции. После мочеиспускания почки, мочеточники и мочевой пузырь должны быть осмотрены еще раз. Ретроградное введение жидкости в мочевой пузырь антифизиологично и используется в урологической практике для исключе­ния сложной органической патологии мочевого пузыря, мочеточников и других органов малого таза. Нежелательно сканирование при переполненном мо­чевом пузыре, что используется в детской гинекологии. Перерастяжение мочевого пузыря вызывает такие пато­логические симптомы, которые в физиологических усло­виях у здорового ребенка не должны встречаться. Преж­де всего у всех пациентов будет определяться остаточная моча, а также может фиксироваться пиелоэктазия, меня­ющая свое значение до и после микции. Для исключения сложной патологии мочевого пузыря ребенка необходи­мо исследовать после повторной микции. У здорового ребенка при этих условиях остаточной мочи не будет. В зависимости от возраста и степени физического развития ребенка частота сканирования может меняться от 3,5 до 7,5 МГц и даже до 10 МГц. Наиболее удобны конвексные и линейные датчики, хотя вполне возможно работать датчиками секторного сканирования.


Мелкие гематомыПодкапсульные разрывы характеризуются образова­нием гематом различной величины и расположения — сразу под капсулой, в паренхиме, в воротах селезенки (рис. 9). Иногда явной гематомы не видно, но и нормаль­ной структуры селезеночной ткани также нет, как нет и нормального кровотока в контуженной области. Мелкие гематомы организуются и закрываются довольно мед­ленно, в течение 1 2 мес (в печени 2 нед). Также мед­ленно восстанавливается ткань и нормальный кровоток в контуженной области — чаще всего это нижний полюс селезенки (рис. 10, 11). Крупные гематомы не закрыва­ются и вызывают образование ложных посттравматичес­ких («шоколадных») кист, содержащих гематин (рис. 12, 13) [3,6,7,11]. Вшерэхогенные включения являются чаще всего результатом перенесенной деструкции (некро­за) паренхимы специфического характера — вследствие малярии, описторхоза, токсокароза, иерсиниоза, хлами – диоза (орнитоза), сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза, брюшного тифа, микроабсцедирования при сепсисе [4,7, 9]. На фоне анемии, различных заболеваний крови также возможно появление кальцинатов. Выявляются подоб­ные изменения селезенки чаще всего случайно (рис. 14). Если ребенок осматривается в острую стадию пере­численных выше заболеваний, то возможно увидеть фе­номен гипоэхогенных включений, который описан по­дробно в главе, посвященной заболеваниям печени (глава 3). Необходимо только помнить, что далеко не у каждого больного видны подобные ультразвуковые симптомы. Возможно, это связано с изменением эхоген­ности участка паренхимы только на определенной ста­дии болезни. Мелкие гипоэхогенные включения в селе­зенке могут также встречаться в дебюте метастазов злока­чественных лимфом [6, 7]. Как находка у некоторых детей фиксируется повыше­ние эхогенности по ходу селезеночных вен (рис. 15). Причины подобного феномена не ясны. Из анамнеза можно выделить перенесенный пупочный сепсис, шгго – мегаловирусную инфекцию. Однако у некоторых детей с данным феноменом вообще нет никаких указаний на пе­ренесенные заболевания. Первичное опухолевое поражение селезенки в дет­ском возрасте обычно не наблюдается или встречается крайне редко. В онкологическом процессе наиболее час – го встречаются метастатические изменения при злокаче­ственных лимфомах (рис. 16—18) (см. также главу 8).


Аномалии развитияАномалии развития артериальных, венозных и лим­фатических сосудов селезенки в виде различных геман – гиом или лимфангиом могут встретиться как самостоя­тельно (рис. 6, 7), гак и в составе синдрома Клип – иель—Треноне—Вебера. В последнем случае кроме пора­жения селезенки имеются врожденные пороки развития артерио-венозной системы и лимфатических сосудов конечностей [5—7]. К порокам развития относятся и врожденные кисты, которые обычно являются однока­мерными образованиями округлой формы с тонкой кап­сулой и однородным гипоэхогенным содержимым. Из­редка кисты носят многокамерный характер (рис. 8) [4, 8,9]. Спленомегалия в сочетании с увеличением печени входит в состав большого числа наследственных синд­ромов. о которых сообщается в главе 3. Обычно при та­кого рода спленомегалии не отмечается каких-либо структурных изменений паренхимы, если синдром не сопровождается поражением кроветворной системы, сосудов. Из других врожденных изменений селезенки необхо­димо упомянуть феномен «блуждающей селезенки», ко­торый может быть причиной острых состояний у ребен­ка при перекруте необычно расположенного органа. Этот феномен может также вызвать трудности в дифференци­альной диагностике объемных образований брюшной полости [3,10]. Самый частый вид поражения селезенки удетей носит травматический характер. Травма селезенки может быть у ребенка любого возраста. У новорожденных это связано с родами, особенно при тазовом предлежании и оказании акушерского пособия. При тазовом предлежании из-за сдавливания грудной клетки происходит некоторое сме­щение вниз печени и селезенки, что создает предпосылки для травматического поражения. У старших детей разры­вы селезенки возникают после механического воздейст­вия (удара). В классификации травматических пораже­ний селезенки (как и любого паренхиматозного органа) основным моментом является сохранность капсулы. При разрыве капсулы могут наблюдаться надрывы или полные разрывы органа, которые сопровождаются большим кро­вотечением в брюшную полость. Свободная жидкость (кровь) определяется вокруг селезенки и в малом тазу.


ПАТОЛОГИЯ СЕЛЕЗЕНКИОсобых показаний для исследования селезенки нет. Чаще всего потребность в ее сканировании возникает при спленомегалии, выявлении объемного процесса в левом подреберье, при заболеваниях крови, при травме живота. Ее исследование входит в блок обязательного ос­мотра при сканировании верхней половины живота ре­бенка. Само по себе увеличение селезенки без изменения структуры и эхогенности ее паренхимы встречается до­вольно часто при различных инфекциях (рис. 4), систем­ных заболеваниях (ретикулоэндотелиозы, болезнь Гоше), интоксикациях, портальной гипертензии (в 80% случаев; иногда это первый симптом заболевания), злокачествен­ных лимфомах (лейкозы, лимфогранулематоз, метастазы лимфосаркомы). не являясь спепифическим. определя­ющим симптомом. Иногда спленомегалия сопровожда­ется расширением селезеночной вены, когда ее ветви на большем, чем обычно, протяжении просматриваются в паренхиме селезенки. Из врожденных пороков известна редко встречающа­яся агенезия селезенки, которая чаще сочетается с поро­ками развития других органов и систем. Известен синд­ром Ивемарка, при котором имеется врожденный порок сердца синего типа, правый изомеризм, что сопровожда­ется агенезией селезенки, полиспленизмом или ее гипо­плазией [5]. У нас есть наблюдение за ребенком 6 мес, у которого фиксировались небольшие размеры селезенки (рис. 5), что, возможно, свидетельствовало о ее гипопла­зии. Каких-либо других патологических проявлений у этого ребенка выявлено не было.


Ультразвуковое исследование селезенкиИногда не представляется возможным увидеть всю селезенку при одном положении датчика. Этому могут мешать ребра, газ в левой половине ободочной кишки, легочная ткань. Тогда необходимы сканирование из не­скольких точек (в том числе сзади) и осмотр на глубоком вдохе или выдохе. Последнее особенно хорошо исполь­зовать для изучения верхнего полюса селезенки. У ребен­ка паренхима селезенки средней эхогенности, по этому параметру она похожа на ткань печени или может быть более эхогенной. Структура паренхимы однородная, мелкозернистая, сосуды (вены) видны только в воротах и внедряются на небольшое расстояние вглубь органа. Капсула селезенки очень тонкая, плотная, удетей прак­тически не видна (рис. 1,2). Иногда селезенка представ­ляется разделенной на дольки тонкими гиперэхогенны – ми полосками, отходящими от капсулы. Добавочные дольки селезенки (добавочная селезен­ка) по своей сущности являются вариантом развития, так как не сопровождаются определенной клинической симптоматикой. Правда, некоторые авторы относят до­бавочные дольки к аномалиям (порокам) развития. Обычно добавочная долька определяется в воротах селе­зенки возле нижнего полюса. Добавочных селезенок мо­жет быть несколько, и они могут располагаться под кап­сулой поджелудочной железы, по ходу селезеночных со­судов, в желуцочно-селезеночной связке [2—4]. Чаще всего добавочные селезенки имеют округлую форму, средний размер колеблется от 10 до 15 мм (рис. 3), хотя возможны и более крупные образования. Подобные из­менения селезенки встречаются у 15% детей, причем у 10% детей из этой группы добавочных селезенок может быть несколько. При наличии добавочной селезенки ее необходимо дифференцировать с измененным лимфати­ческим узлом. В этой ситуации помогают клиническое наблюдение и эхография в динамике — добавочная селе­зенка никогда не меняется.