РЕДКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯК подобным изменениям относятся аденомиоматоз и гиперпластический холестероз желчного пузыря. По­следний проявляется в виде полипов как результат избы­точного накопления триглицерцдов и холестерола в стенке пузыря. Возможны полипы и железистого ха­рактера (аденоматозные полипы), полипы воспалитель­ного происхождения. Причина подобной аномалии не­известна. Полипы у детей чаще всего единичные, не­большого диаметра (2—5 мм), с четкими контурами, раз­личной эхогенности. Они не смещаются при перемене положения туловища и очень редко дают симптом ульт­развуковой тени. Если последний симптом у больного присутствует, и полип располагается на задней стенке желчного пузыря, то отличить его от мелкого конкремен­та очень сложно. При выявлении объемных образований в просвете желчного пузыря возникает вопрос об опера­тивном вмешательстве. Неизбежность операции обу­славливается сочетанием полипа и камня желчного пу­зыря [67]. Дценомиоматоз связан с изменением синусов Роки – танского—Ашоффа слизистой желчного пузыря и мы­шечных элементов его стенки. В детской практике встре­чается очень редко. В плане дифференциальной диагно­стики необходимо указать на редкие ситуации определе­ния газа в полости желчного пузыря и протоков. Подобный феномен встречается у новорожденных и де­тей раннего возраста при тяжелых поражениях, связан­ных, в частности, с некротическим язвенным энтероко­литом (рис. 126).


Изменения стенкиВыявление отдельных феноменов изменения стенки и просвета желчного пузыря очень часто не является при­знаком холецистита. Часто утолщение стенки является ложным – ошибка происходит при несоблюдении усло­вий подготовки больного. Сокращение желчного пузыря, связанное с приемом даже незначительных объемов лю­бой пищи, соков, минеральной воды, жевательной резин­ки, курением, всегда сопровождается утолщением и по­вышением эхогенности стенки желчного пузыря. Ис­тинное утолщение стенки носит вторичный характер и происходит в результате самых различных причин. К ним относятся вирусные и бактериальные инфекции любой этиологии, аллергия (особенно пищевая), лим – фоаденопатии, связанные с системным поражением (злокачественные лимфомы), с воспалительным пораже­нием органов брюшной полоста и забрюшинного прост­ранства (пиелонефриты, гломерулонефриты) и с перито­нитами, гепатиты, портальная гипертензия различной этиологии и уровня, гипоальбуминемия (гипопротеине – мия). Эхогенность стенки пузыря в этих случаях может быть повышенной, пониженной, с симптомом слоистос­ти, который мы наблюдали при остром пиелонефрите, сердечной недостаточности, гепатитах, перитонитах, ост­ром аппендиците, кишечной непроходимости, лейкозах, иерсиниозе, хламидиозе и т. д. Причина подобных изменений стенки может быть различной. В некоторых случаях нарушается отток веноз­ной крови и лимфы от стенкижелчного пузыря, например при портальной гипертензии или опухолевом поражении лимфоузлов ворот печени. При инфекционном пораже­нии происходит пролиферация клеточных элементов со­единительной ткани, входящей в состав стенки и участву­ющей в процессе иммунной защиты (рис. 118). Определенные аналогии можно привести между утол­щением стенки желчного пузыря при вирусной инфек­ции и значительным усилением сосудистого рисунка пе­чени при этой же инфекции за счет утолщения и повы­шения эхогенности стенок всех веточек воротной вены и повышения эхогенности тканей, лежащих перипор – тально. Особенно это заметно у больных с абдоминаль­ным болевым синдромом на фоне вирусной инфекции, когда невозможно в первое время исключить острую хи­рургическую патологию. При симптоматической тера­пии сосудистый рисунок печени нормализуется через 3—5 дней. В эти же сроки уменьшается толщина стенки желчного пузыря и исчезает болевой синдром. Таким об­разом, эти изменения носят явно вторичный, неспеци­фический характер.


Желчекаменная болезньВ детском возрасте в наших широтах довольно редко определяется желчекаменная болезнь. Ее сочетание с вос­палительными изменениями пузыря (калькупезный хо­лецистит) встречается еще реже. Ультразвуковая семи­отика при этом заболевании классическая и не отличает­ся от таковой у взрослых — наличие в просвете желчного пузыря одного или нескольких гиперэхогенных включе­ний различной формы и размеров. Иногда конкремент не просматривается целиком, поскольку происходит почти полное отражение от его поверхности ультразвуко­вых колебаний. При этом фиксируется симптом ультра­звуковой дорожки, или тени. Зависит это в большой сте­пени от химического состава конкремента. Мягкие холе­стериновые камни даже при значительной величине мо­гут не давать дорожки. Также не дают тень мелкие камни любой плотности. При перемене положения туловища, что является обязательным элементом в исследовании больного с желчекаменной болезнью, конкременты легко смеща­ются. Смещения не происходит в случаях «вколоченно­го» камня в шейке пузыря или при очень малых его раз­мерах, когда он как бы прилипает к стенке. Особенно ча­сто это происходит при сочетании с симптомом «гряз­ной» желчи, когда осадок выглядит как «замазка». При тотальном заполнении просвета желчного пузы­ря конкрементами ни сам желчный пузырь, ни отдель­ные камни визуализировать не удается из-за значитель­ного отражения звукового сигнала. Выявление желчека­менной болезни всегда требует исключения холецистита (возможно, хронического), хотя, как уже говорилось, эти две болезни могут и не сочетаться (рис. 117). Значительно чаще воспалительные изменения желч­ного пузыря встречаются у больных, имеющих различ­ные аномалии развития пузыря в виде перегибов, перего­родок, перетяжек и т. д. Они, как и желчекаменная бо­лезнь, являются элементами риска развития воспаления.


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯХолециститы удетей встречаются очень редко. По на­шему мнению, всплеск ультразвуковой диагностики этого заболевания в последнее время носит искусственный ха­рактер и связан с несколько формальным подходом к оцен­ке эхографических признаков при широком внедрении в педиатрическую практику ультразвуковой аппаратуры. Выявление холецистита должно быть только клини – ко-инструментальным. При этом заболевании у детей изменения стенки желчного пузыря невозможны без со­четания с выраженными клиническими симптомами (болевой синдром, симптомы холепатии, изменения в лабораторных данных). С другой стороны, эхографиче – ское заключение должно опираться на комплекс ультра­звуковых признаков изменений стенки пузыря, его про­света (желчи), иногда формы [66]. Признаком воспаления желчного пузыря может быть стойкое изменение его формы. При соответствующих клинических симптомах, особенно выраженном болевом синдроме, стабильно «круглый» пузырь является призна­ком шеечной формы холецистита как наиболее выражен­ного проявления сифонопатии. Как уже говорилось, си­фоном желчного пузыря называется его выходной отдел, к которому относят воронку, шейку, пузырный проток. У здорового человека шейка в два раза шире протока. При малейшем нарушении анатомического характера в сифоне эвакуация желчи из пузыря затруднена. В мо­мент сокращения шейка растягивается, чтобы облегчить прохождение желчи. Если имеется анатомическая обст­рукция (отек слизистой шейки, пузырного протока, вос­палительные изменения в этих отделах, мелкий конкре­мент), растянутое состояние шейки фиксируется, и желч­ный пузырь приобретает округлую форму. В рентгеноло­гии этот феномен носит название «яблоко на веточке» из-за контрастированного узкого пузырного протока, вы­ходящего из круглого желчного пузыря [2]. При ультра­звуковом исследовании пузырный проток не виден, но характерные изменения формы желчного пузыря за­фиксировать возможно. Необходимо, однако, заметать, что подобная патология в педиатрической практике встречается крайне редко (рис. 116).


Диагностика атрезииУльтразвуковая диагностика атрезии и различных ва­риантов гипоплазии желчного пузыря и протоковой сис­темы в раннем детском возрасте довольно сложна. Эта сложность обусловлена трудностью визуализации пузыря удетей этой возрастной группы из-за большого количест­ва газа в желудке и кишечнике, сокращенного состояния пузыря при частом дробном кормлении. Даже пропуск одного кормления не гараширует хорошего изображения изучаемого органа. Удетей с выраженной желтухой, при­обретающей патологический характер, необходимо не­сколько исследований в течение 2—3 сут. Отсутствие желчного пузыря при каждом из этих сканирований в ка­кой-то степени подтверждает атрезию желчных протоков, однако это подтверждение недостаточно достоверно, и имеется необходимость проведения исследований дру­гими методами. О том, насколько сложно обстоит дело при этом заболевании, говорит тот факт, что выявление желчного пузыря не гараширует отсутствия атрезии об­щего желчного протока. Только изменение объема пузы­ря после приема пищи говорит об отсутствии любой фор­мы атрезии (рис. 108—110) [62—65]. К редким формам порока развития желчевыводящей системы относится изолированная агенезия желчного пузыря, которая выявляется случайно и не имеет клини­ческих проявлений. В некоторых случаях на месте пузы­ря определяется гиперэхогенная ткань вытянутой фор­мы, иногда отсутствуют вообще какие-либо его следы. У некоторых больных желчный пузырь прекращает свое сушествование как анатомическая единипа в результате выраженного воспалительного процесса, закончившего­ся сморшиванием этого органа с полной потерей функ­ции. т. е. происходит самоизлечение с формированием рубца (рис. 111). номерным во всех отделах пузыря или неравномерным с преимущественным поражением стенок выходного от­дела и/или дна. Толщина пораженной стенки может до­стигать 6—8 мм. Внутренний контур — неровный, четкий. При этом эхогенность пораженной стенки также может быть разной — повышенной или пониженной. Послед­ний признак обусловлен отеком, который иногда приво­дит к появлению симптома «слоистости» или «мишени». Толщина и эхогенность стенки варьируют в зависимости от стадии болезни, лечения. Значительное утолщение, сопровождающееся выраженным отеком, характерно для острой стадии. Сама манипуляция сканирования в этой стации болезненна. Иногда утолщение стенки может быть таким значительным, что за счет гиперплазирован – ного эпителия исчезает нормальное изображение про­света пузыря при сохранении его обычной формы.