Эхографическая картинаЭхографическая картина лимфопролиферативных заболеваний характеризуется наличием множественных увеличенных лимфатических узлов средостения, близ­ко расположенных друг к другу, с четко выраженной утолщенной капсулой, что более типично для ЛГМ, а также в виде объемных образований с бугристыми кон­турами, чаще однородной структуры, пониженной плотности, что более характерно для лимфосаркомы (рис. 21, 22). Среди солидных опухолей наиболее часто встречают­ся опухоли средостения нейрогенной природы, значи­тельно реже другие солидные опухоли, такие как терато­мы (рис. 23). тимомы. мезенхимомы. липомы, недиффе­ренцированные саркомы, а также кисты (рис. 24). Опухоли заднего средостения с успехом диагностиру­ются с помощью рентгенологического метода (85%), включающего полипозиционную рентгенографию груд­ной клетки. При необходимости прицельно исследуются прилежащие к опухоли отделы скелета (ребра, позвоноч­ник) в оптимальных для изучения проекциях с использо­ванием суперэкспонированных рентгенограмм и сним­ков с увеличением изображения. Локализацию, харак­тер, распространенность процесса при опухолях боль­ших размеров помогает определить КТ. Оценка лечения нейробластомы заднего средостения производится при помощи контрольной эхографии и рентгенографии. На­иболее трудны для диагностики неорганные нейроблас­томы смешанной локализации (средостение и забрю – шинное пространство), расположенные над почками. Ультразвуковая картина нейрогенных опухолей сре­достения характеризуется наличием расположенного пре – и паравертебрально гетерогенного объемного обра­зования пониженной плотности, как правило четко от­граниченного от окружающих тканей, с мелкоточечны­ми гиперэхогенными включениями и зонами повышен­ной плотности без четких контуров (рис. 25,26).


Гемобластозы у детейПоражение средостения при гемобластозах у детей почти в 2/3 случаев обусловлено лимфогранулематозом (ЛГМ) (рис. 20). Поражение органов грудной полости при ЛГМ наблю­дается у 54% больных, первично-медиастинальная лока­лизация — у 12%. Изолированное поражение внутригруд­ных лимфоузлов отмечается в 79%, реже — в сочетании с поражением легочной ткани, плевры (21%). Чаще встре­чается поражение паратрахеальных и трахеобронхиаль – ных групп лимфатических узлов. Значительно реже в опу холевый процесс вовлекаются бронхопульмональные и загрудинные лимфатические узлы. Изолированное пора­жение паратрахеальных, а также бронхопульмональных узлов наблюдается в редких случаях. Поражение легочной ткани, как правило, выявляется в виде единичных или множественных шаровидных теней размером до 3—4 см, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. В опухолевых узлах в легочной ткани мо­гут возникать полоста распада. Поражение легочной тка­ни в виде инфильтративныхили шперстициальных изме­нений встречается в более редких случаях. Поражение ви – лочковой железы и плевры нетипично для ЛГМ. При медиастиналыюй форме лимфосаркомы у детей изолированное поражение органов грудной полости на­блюдается в 25% случаев. При этом изолированное по­ражение медиастинальных лимфатических узлов, плевры, вилочковой железы встречается с одинаковой часто­той (10%), изолированное поражение легочной ткани не наблюдается. У преобладающей части больных (75%) от­мечается сочетанное поражение различных органов и тканей грудной полости. При этом наиболее типичным является сочетанное поражение внутригрудных лимфа­тических узлов, вилочковой железы и плевры. Измене­ние плевры у 50% детей выявляется в виде одно – или двухстороннего плеврита, у 33% — в виде единичных или множественных узлов на плевре (костальной, медиасти – нальной или базальной). У 17% больных наряду с жид­костью выявляются опухолевые узлы на плевре. При по­ражении вилочковой железы изменения, как правило, фиксируются в обеих долях. Изменение легочной ткани характеризуется опухолевой инфильтрацией прилежа­щих отделов при увеличении медиастинальных и брон – хопульмональных лимфатических узлов, а также вилоч­ковой железы [ 12].


ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯСредостение является частой локализацией злокаче­ственных опухолевых процессов удетей (3—7%), и основ­ным диагностическим методом их выявления остается рентгенологический. В настоящее время с широким внедрением в клини­ческую практику ультразвукового исследования появи­лась реальная возможность точного определения локали­зации и распространенности опухолевого процесса в пе­реднем и заднем средостении, оценки состояния и учас­тия вилочковой железы в патологическом процессе [11]. Появилась также возможность выявить клинически скрытое поражение внутригрудных лимфатических узлов и рецидив заболевания, давать объективную опенку при­меняемых схем терапии у детей со злокачественными лимфомами. Пораженная вилочковая железа на эхограм – мах увеличена в размере, диффузно изменена (эхострук – тура неоднородна, плотность снижена, капсула уплотне­на, бугриста), нередко «впаяна» в конгломерат увеличен­ных лимфатических узлов (рис. 17, 18). При медиасти – нальной форме лимфосаркомы кроме увеличения внутригрудных лимфатических узлов у 58% больных от­мечалось поражение вилочковой железы. У большей час­ти больных поражение средостения обусловлено гемо – бластозами, реже наблюдаются солидные опухоли и кис­ты, метастатическое поражение средостения встречается в редких случаях (рис. 19).


ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙНаиболее характерными для ультразвуковой картаны мягкотканных злокачественных опухолей конечностей, туловища, головы и шеи являются объемные образования неправильной округлой формы с бугристыми контурами, неоднородной структуры, широко прилежащие к костным структурам. Чаще (60%) — с нечеткими контурами, реже — с четкой плотной капсулой. В большинстве случаев струк­тура образований неоднородна — чаще пониженной плотноста с неоднородными гиперэхогенными зонами непра­вильной формы без четких контуров, в редких случаях—с анэхогенными участками неправильной округлой фермы. Размеры опухолевых узлов колеблются в широких преде­лах — от 1 до 15 см. Кроме изучения первичного опухоле­вого узла необходимо оценивать состояние прилежащих органов и тканей. У15% больных при локализации опухо­ли в области конечностей обнаруживается поражение прилежащей костной ткани в виде деструкции, слоистос­ти, прерывистости, шероховатости коркового слоя кости. Рабдомиосаркома – наиболее частая опухоль мягких тканей, локализующаяся в области головы и шеи, уроге – нитального тракта, области туловища и конечностей (рис. 12—14). Более половины наблюдений рабдомиосар – комы головы и шеи относятся к так называемой параме – нингеальной области, занимающей полость носа, около­носовые пазухи, носоглотку, крылонебную и подвисочную ямки, среднее утю (рис. 15). Околоушно-жевательная об­ласть, ротоглотка, гортань, язык, другие мягкие ткани го­ловы и шеи, а также орбита поражаются рабдомиосарко – мой с почти одинаковой частотой — в 25 и 20% наблюде ний соответственно [10]. Дифференциальная диагностика поражений мягких тканей головы и шеи проводится с ре­же встречающимися мезенхимальными опухолями, ней – робластомой, назоорофарингеальной злокачественной лимфомой, лимфогранулематозом. Поражение лимфоцц – ной ткани глоточного кольца при лимфосаркоме наблю­дается в 7% случаев. Среди опухолевых образований шеи необходимо также дифференцировать различные кистоз – ные изменения — срединные и боковые кисты шеи. В ре­зультате воспалительных изменений, сопутствующего лимфаденита они метут создавать полную иллюзию зло­качественного поражения (рис. 16).


ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫНеизмененные лимфатические узлы имеют овальную форму, причем соотношение длинного и короткого диа­метров должно составлять около 1,8 (рис. 7, 8). Размеры таких узлов небольшие, в большинстве случаев они вооб­ще не определяются. Этому способствует также одинако­вая эхогенность паренхимы узлов с рядом расположен­ными тканями. При метастатическом поражении лимфа­тические узлы увеличиваются, отмечается нечеткость их контуров, капсула истончается, образуются конгломера­ты, паренхима приобретает гипоэхогенный характер (рис. 9, 10). Меняется форма узла, он становится в боль шинстве случаев более круглым, и отношение его диаме­тров стремится к 1 [9]. При ультразвуковом исследовании в 30% случаев обнаруживаются измененные лимфатиче­ские узлы, не выявляемые, как правило, при клиничес­ком осмотре (например, глубокие паховые лимфоузлы). Под влиянием проводимой специфической терапии от­мечается уменьшение размеров лимфатических узлов, уплотнение и увеличение толщины капсулы, неравно­мерное снижение поглощения ультразвуковых волн. Опухолевое поражение лимфатических узлов необходи­мо дифференцировать не только с банальными воспали­тельными изменениями при вирусной или бактериаль­ной инфекции. В последнее время приобретает актуаль­ность туберкулезное поражение. При этом изменение пе­риферических лимфатических узлов сопровождается специфическими изменениями со стороны легких и дру­гих внутренних органов с соответствующей клинической картиной. Лимфатические узлы сохраняют в какой-то степени овальный характер, контуры их становятся не­ровными, паренхима приобретает неоднородный харак­тер за счет гиперэхогенных включений, расположенных по периферии узла (в виде «короны»). Эти включения связывают чаще всего с казеозным некрозом или кальци­нацией на месте воспаления (рис. 11).


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙУльтразвуковая картина внекостного компонента зло­качественных опухолей костей характеризуется наличи­ем объемного образования, широко прилежащего к кос­ти гетерогенной структуры с зоной пониженной плотно­сти по периферии и гиперэхогенными участками вблизи кости (рис. 2—5). В какой-то степени возможна оценка и пораженной костной ткани из-за значительных измене­ний ее эхогенности. В частности, ультразвуковые иссле­дования проводятся для оценки мягкотканного компо­нента при саркоме Юинга. остеогенной саркоме. При лангергансово-клеточном гистиоцитозе наи­больший процент поражений приходится на плоские ко­сти (60%), второе место по частоте занимают трубчатые кости (32%). Типичная локализация процесса — лобная и геменные кости. При рентгенологическом исследовании выявляются дефекты костной ткани неправильной округлой формы с неровными контурами, не сливающиеся между собой, без периостальной реакции, с наличием мягкотканного компонента, хорошо видимого во время ультразвукового исследования (рис. 6).


Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолейХотелось бы подчеркнуть, что не существует специ­фических эхографических признаков различных по гис­тологическому строению опухолей. В какой-то степени можно говорить о признаках злокачественного или доб­рокачественного поражения, но и в этом вопросе отсут­ствуют абсолютные патогномоничные признаки. Поэто­му так важны широкие кооперативные исследования, ос­нованные на применении современных методов визуа­лизации и сочетающие получение изображения опухолей и морфологическую верификацию. В онкологии наибольшее распространение получили различные методики традиционной рентгенодиагности­ки, КТ, МРТ, радионуклццная и ультразвуковая диагнос­тика [4—8]. Ультразвуковая диагностика в наибольшей степени эффективна при поражении паренхиматозных органов, лимфатических узлов, поверхностно располо­женных тканей. При новообразованиях скелета ультра­звуковой метод помогает в выявлении и оценке мягкот – канного компонента опухоли, выявлении ее метастазов. назначения корригирующих и реабилитационных меро­приятий. Прочно укоренившееся мнение о необходимо­сти применения всего комплекса диагностических мето­дов приводит довольно часто к дублированию исследова­ний в практической работе. Не вызывает сомнений необ­ходимость создания диагностического алгоритма не по классической схеме от простого к сложному, а с приме­нением необходимой последовательности оптимально эффективных методик, обусловленной природой пато­логического очага, его локализацией, степенью распро­странения, характером проводимой терапии, ее ритмом и продолжительностью [3]. Многолетний опыт работы детской клиники доказы­вает объективную сложность работы врача-онколога-пе – диатра, обусловленную скудной картиной начальных проявлений опухолевого процесса, выраженными симп­томами сопутствующих соматических заболеваний, быс­трыми темпами роста опухолей (например, среднее вре­мя удвоения нефробластомы составляет 17 дней).


Патологии двенадцатиперстной кишки у детейК редким вицам патологии двенадцатиперстной кишки у детей относятся ее удвоения, дивертикулы. Диверти­кулы чаще всего фиксируются в районе прохождения че­рез стенку кишки общего желчного протока, протока поджелудочной железы, сосудов. В дифференциальной диагностике иногда возникает необхоцимость отличать дивертикулы от кистозных изменений желчных протоков и паренхимы поджелудочной железы (рис. 28) [29]. Большинство опухолей у детей являются врожденны­ми (нефробластома. нейробластома. гепатобластома. ре – тинобластома, медуллобластома и др.). Приобретенные опухоли у детей встречаются реже—рак. остеогенная сар­кома, злокачественные лимфомы. острый лейкоз. В связи с врожденным характером опухолей у детей была выдви­нута теория трансплацентарного бластомогенеза, кото­рая предполагает проникновение канцерогенных ве­ществ через плаценту. Эти вещества нарушают ход эмб­риогенеза и на различных этапах его приводят к различ­ным эффектам: в первом триместре беременности к эмбриотоксическому, во втором триместре — к терато­генному, в третьем — к канцерогенному. Нередко лейкоз, опухоль почки, нейробластома сочетаются с различны­ми пороками. Для острого лимфобластного лейкоза ха­рактерно сочетание с синдромом Дауна, для нефроблас – томы – с гемигипертрофией и аниридией. Опухоли моз­га сочетаются с пороками развития нервной системы (узелковым склерозом и нейрофиброматозом), опухоли костей — с множественными экзостозами, несовершен­ным остеогенезом. Возникновение опухолей у детей свя­зывают с рядом факторов, неблагоприятно влияющих на беременность. Многие лекарственные вещества в той или иной степени обладают мутагенным и канцероген­ным действием. Утверждается, что в этиологии большин­ства врожденных опухолей у детей основную роль играют генетические факторы. Это особенно касается ретиноб – ластомы и нефробластомы [1]. Решающую роль в излечении детей со злокачествен­ными новообразованиями играет своевременная диагно­стика на ранних этапах развития опухолевого процесса.


Болезни двенадцатипедстной кишкиНесколько особняком стоят случаи язвенной болезни двенадцатипедстной кишки, поскольку она в детском воз­расте наблюдается в 240 раз чаще язвы желудка. Если го­ворить о хронической язве с выраженными морфологи­ческими изменениями, то ее ультразвуковая диагностика разработана достаточно подробно и хорошо [24]. Но в пе­диатрической практике подавляющее большинство яз­венных изменений луковицы двенадцатиперстной киш­ки имеет вид эрозий. Выявление этого симптома требует очень много времени, внимания и терпения, поскольку визуализация такого дефекта глубиной менее 1 мм крайне затруднена. Методически можно использовать искусст­венную гипотонию, чтобы не мешала постоянная двига­тельная активность двенадцатиперстной кишки. Эта ме­тодика состоит в подкожном введении в возрастной дозе атропина или метацина, которые, действуя на нервные сплетения желуцка и кишки, через 15 мин после введения вызывают их гипотонию, на фоне которой легче изу­чать состояние слизистой. Эта же методика помогает дифференцировать различные варианты деформации лу­ковицы — спастическую, которая на фоне гипотонии ис­чезает, отрубцовой, стабильной. Препараты типа аэрона, букоспана, бонина (per os) действуют значительно мед­леннее (через 45—60 мин) и не так эффективно. Стоит только заметить, что эндоскопическое выявление язвы и эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки происхо­дит значительно быстрее и надежнее. Значительно надежнее ультразвуковая методика в вы­явлении такой редкой патологии в педиатрической прак­тике, как новообразования стенки желудка. Из этой груп­пы чаще выявляются полипы. Определяются они, как правило, в антральном отделе желудка, имея широкое или узкое основание. Размеры их бывают разные — от 6—8 мм до нескольких сантиметров в диаметре. При эхо­графии с искусственной гипотонией возможна оценка стенкижелудка, из которой растет полип: сохранности ее обычной толщины, дифференцировки слоев, появления региональных лимфатических узлов и т. д.; оценка такого рода признаков позволяет судить о малигнизации ново­образования, хотя злокачественные опухоли желудка в педиатрической практике исключительная редкость (рис. 24-27) [24,26-28].


Достоверные и легко воспроизводимые симптомыВ настоящее время не разработаны достоверные и легко воспроизводимые симптомы воспалительных из­менений стенки желудка и луковицы двенадпатиперст – ной кишки. В большинстве своем врачи ориентируются на косвенные признаки — большое количество жидкости и слизи в желудке натошак (во время заполнения этого органа водой) и выявление бульбо – и дуодено-гастраль – ных рефлюксов. Зарегистрировать явные изменения со стороны слизистой и, что более важно, со стороны под – слизистого слояжелуцка с помощью ультразвукового ме­тода пока не удается. Даже при болезни Менетрие (гипер­трофия слизистой желудка, сопровождающаяся болями в животе, кровотечениями, анемией, отставанием в физи­ческом развитии) не приводится достоверных сведений об утолщении стенки желуцка и его слизистой [25]. В этом плане эндоскопическое и рентгенологическое исследования имеют преимущества. Однако необходимо учитывать возраст больных, время появления воспали­тельных изменений, динамику клинической симптома­тики. Чаще всего дета предъявляют жалобы, обусловлен­ные патологией желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, в возрасте 6—8 лет, когда впер­вые идут в школу. На первых этапах вся симптоматика за­болевания у них проявляется функциональными расст­ройствами — гиперсекрецией, дискинезией двенадцати­перстной кишки. Эти изменения, а также изменения воспалительного характера легко определяются при рентгеноскопическом исследовании. С появлением эн­доскопии проведение рентгенологических исследований сократилось из-за стремления врачей снизить суммарное повреждающее действие рентгеновского излучения. Од­нако эндоскопия не всегда бывает на высоте при оценке функциональных изменений, поскольку этот метод не физиологичен и проводится подчас с предварительной медикаментозной подготовкой. В этих условиях ультра­звуковое исследование становится методом выбора для выявления ранних проявлений гастроэнтерологической патологии. В нашей практике был редкий случай утолщения стенки желудка, связанный с травматическим панкреа­титом. В месте разрыва капсулы железы по ее переднему контуру образовалась полость, содержащая сок поджелу­дочной железы. Спереди полость была отграничена зад­ней стенкой желудка. Наружный его слой был при этом значительно утолщен. Другие слои были также утолще­ны. по всей видимости, из-за отека. Суммарная толщина стенки составляла 10 мм. Перистальтика в этом отделе желудка не просматривалась. Спустя 2 недели консерва­тивного ведения больного ребенка сохранялось утолще­ние наружного (фиброзного) слоя, при сохранении нор­мальной слоистости стенки желудка и толщины отдель­ных слоев (рис. 23).